Không phải ai cũng được xem mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh nhân. Bởi từ những mẫu bệnh án thực tế này sẽ cho biết chính xác nguyên nhân, biểu hiện gây nên bệnh của từng người. Cùng tham khảo 2 mẫu bệnh án thực tế dưới đây để hiểu rõ hơn về căn bệnh này nhé. Bạn đang xem: Bệnh án đau dạ dày
A. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1
Thông tin của bệnh nhân:
Dưới đây là chi tiết quá trình thăm khám của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng:
1. Lý do vào việnBệnh nhân đau bụng dữ dội và bị ngất
2. Bệnh sử của bệnh nhân viêm loét dạ dàyTrước khi nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh hơn vào tầm 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 giờ chiều
Bệnh nhân có ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, người mệt mỏi, chán ăn, không bị sút cân
Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẽ với 3 – 4 hôm táo bón, có ngày đi ngoài 2 – 3 lần, có hôm không đi
Bệnh nhân có sử dụng Omeprazol 20mg vào lúc 6h sáng trước ăn sáng được 2 tuần3 ngày nay những cơn đau tăng lên, người mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị ngất xỉu
Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, có ợ nóng
Dấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mm
Hg
Cân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút
8.1. Xét nghiệm máu
Công thức máu:
HC: 4.8T/lHST: 148 g/l
HCT: 42,5%BC: 7,78 G/l
N: 60,4%TC: 215 G/l
Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%
Sinh hóa máu:
Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/l
Creatinin 77 umol/l
Albumin 44,1 g/l
Protein : 75 g/l
HDL: 1,07 mmol/l
LDL: 3,8 mmol/l
AST: 40 u/l
ALT: 37 u/l
CRP: 0,3 mg/dl
Bilirubin tp 9 micromol/l
Bilirubin tt 3 micromol/l
Điện giải đồ:
Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml
8.2. Chẩn đoán hình ảnh
XQ tim phổi: Không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không có tổn thương
Nội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ có ổ loét kích thước 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng vết loét rộng, vết loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Quanh miệng vết loét có phản ứng viêm, có xuất huyết nhẹ. Phun hỗn hợp dung dịch urea và đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính với Hp.
III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2
1. Tóm tắt bệnh ánBệnh diễn biến với những triệu chứng sau:
Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:Đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội thành từng cơn, đau lan ra phía sau lưngĐau theo giờ nhất định: sau bữa ăn 4 – 6 giờ, đau khi bụng đói
Xuất hiện hàng năm, mỗi năm khoảng 3 – 4 tuần
Hiện tại: thượng vị không đau, điểm môn vị – tá tràng không đau
Rối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóng
Đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy và táo bón có xen kẽ nhau
Suy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stress
Các xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBs
Ag (-), HIV (-). Có thiếu máu nhẹ
Tiền sử bản thân: Tính chất công việc căng thẳng, hay uống rượu bia, ăn uống không đúng giờ
Hiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mm
Hg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày
Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp
3. Hướng xử lý viêm loét dạ dàySau khi điều trị hết đợt kháng sinh, tiến hành nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét
Hướng điều trị:
Điều trị toàn diệnCân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá
Không bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Dùng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữa
Clarithromycin 500mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn. Dùng 14 ngày
Rabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sử dụng sau ăn 1 giờ
Pepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phút
Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng 1 – tối 1 dùng sau ăn
Lưu ý: Tất cả những thông tin trên bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bản thân mình hoặc giới thiệu cho người khác để tránh tiền mất tật mang.
Trên đây là hai mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng khá đầy đủ và chi tiết. Bạn hãy tham khảo và nắm rõ quy trình khám bệnh để thuận lợi khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc bạn sớm khỏi bệnh.
BỆNH SỬ
– Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân thường xuyên đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn T, không lan. Đau tăng lên sau ăn và về đêm. Không có yếu tố giảm đau.– Bệnh nhân có nôn ói ngay sau ăn, nôn ra thức ăn, nôn xong không đỡ đau.– Bệnh nhân có chán ăn, không muốn ăn vì đau. Có sụt cân, bệnh nhân không rõ số kg.– Đau tăng dần -> nhập viện.TIỀN CĂN
– Bản thân: . Loét dạ dày tá tràng, chẩn đoán 1 năm tại BV địa phương, điều trị nội hết toa thuốc bác sĩ cho.. Không nghiện rượu bia, thuốc lá.. Không dị ứng thuốc, thức ăn.. PARA 2002, kinh nguyệt bình thường.. Chưa ghi nhận tiền căn ngoại khoa.– Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bất thường.THĂM KHÁM LÂM SÀNH
– Sinh hiệu: . Huyết áp: 100/60 mmHg. Mạch: 80 lần/phút.. Nhịp thở: 20 lần/phút.– Nhiệt độ: 37,2 o
C.
– Khám toàn thân:
. Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.. Thể trạng gầy (BMI= 17,6).. Da niêm hồng nhạt, không vàng da vàng mắt.. Hạch ngoại vi không sờ chạm.. Không phù.– Khám ngực
. Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. Không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.. Rung thanh đều 2 bên, không điểm đau khu trú thành ngực.. Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không rale.. Mỏm tim liên sườn 4 trung đòn trái, không ổ đập bất thường, không rung miêu. Tim đều, 80 lần/phút, không âm thổi hay tiếng tim bất thường– Khám bụng
. Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.. Bụng mềm ấn đau thượng vị.. Gan lách không sờ chạm.. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Nhu động ruột 5 lần/ phút, không thay đổi âm sắc.– Khám các hệ cơ quan khácChưa ghi nhận có bất thườngĐẶT VẤN ĐỀ
– Bệnh nhân nữ, 42 tuổi. Nhập viện vì đau bụng.– TC cơ năng: đau âm ỉ thượng vị không lan, tăng lên sau ăn và về đêm, không tư thế giảm đau. Kèm nôn ói, nôn ngay sau ăn, nôn xong không đỡ đau. Đau tăng dần. Kèm chán ăn, sụt cân.Xem thêm: Top 12 thuốc sữa trị đau dạ dày hiệu quả, được tin dùng nhất hiện nay
– TC thực thể: Thể trạng gầy. Da niêm hồng nhạt, không vàng da vàng mắt. Bụng mềm, ấn đau thượng vị.– Tiền căn bệnh nhân đã được chẩn đoán Loét dạ dày, có điều trị Nội.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG: Loét dạ dày.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Ung thư dạ dày, Abscess gan, Viêm dạ dày mạn.
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
– Bệnh nhân có cơn đau của dạ dày: đau âm ỉ không lan, tăng sau ăn đồng thời bụng mềm ấn đau vùng thượng vị. Có sụt cân do giảm ăn vì đau. Bên cạnh đó bệnh nhân cũng từng được chẩn đoán Loét dạ dày trước đây, điều trị nội, ngưng thuốc khi hết đau. Nên nghĩ đây là đợt bệnh tái phát.– Chẩn đoán phân biệt với abscess gan vì trong abscess gan cũng có đau âm ỉ thượng vị, có thể kèm nôn ói, chán ăn, sụt cân. Với ung thư dạ dày, vì triệu chứng của ung thư dạ dày có thể cũng có triệu chứng mơ hồ như loét dạ dày.Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
– Công thức máu, marker ung thư CEA, AFP, CA 19.9, máu ẩn trong phân.– X quang bụng chụp đối quang kép– Nội soi ống tiêu hoá trên + sinh thiết làm GPB + CLO testCẬN LÂM SÀNG
1. CTM: số lượng BC trong giá trị bình thường, tỉ lệ lymphocyte giảm, 22.4%2. Miễn dịch: CA 19.9 >1200.00 U/ml.3. Nội soi ống TH trên: thân dạ dày niêm mạc phù nề, bề mặt có loét to. Kết luận: theo dõi K dạ dày (Linitis plastica).
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
– Nội soi thấy thân dạ dày niêm mạc phù nề, bề mặt có loét to. Siêu âm tổng quát: thành dạ dày không đều. Nghĩ đến có sang thương ở thành dạ dày.– Giải phẫu bệnh kết luận carcinoma tuyến biệt hoá kém, xâm nhập ở dạ dày.– Phẫu thuật thám sát ổ bụng kết luận K dạ dày T4N2M1.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Adenocarcinoma dạ dày biệt hoá kém, giai đoạn 4.
