Bệnh viện nhân dân 115
Khoa: ngoại Tổng hợp
BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, BN đau âm ỉ vùng thượng vị cùng hạ sườn trái, tạo thêm sau ăn, mửa ói ngay sau ăn, ra thức nạp năng lượng không lẫn máu, ói không giảm đau; nhức có xu thế lan toàn ổ bụng thời gian về đêm; không tư thế bớt đau.
Bạn đang xem: Bệnh án ung thư dạ dày
Sốt từng đợt không khẳng định (BN ko ghi nhấn thân nhiệt)
Chán ăn, sụt cân nặng (BN ko ghi dấn khối lượng)
Phân vàng, đóng góp khuôn, không bón. Trung nhân thể được.
Nước tiểu rubi trong.
Nhập BV Đà Lạt, được chẩn đoán và chữa bệnh loét dạ dày nhưng lại không bớt
=> nhập viện 115
Tiền căn:Tiền căn nội khoa:
Loét dạ dày, chẩn đoán sinh sống BV địa phương – 1 năm – chữa bệnh không thường xuyên.
Kinh nguyệt đều. PARA 2002.
Không dị ứng.Tiền căn ngoại khoa:
Chưa ghi nhận bệnh lý
Gia đình: chưa ghi dìm bất thường.
Sinh hiệu:
Mạch 80 lần/phút
Huyết áp 100/60 mm
Hg
Nhịp thở 20 lần/phút
Nhiệt độ 37o
CKhám toàn thân
BN tỉnh, xúc tiếp tốt.
Thể trạng: gầy.
Da niêm nhạt, không vệt véo da.
Kết mạc mắt ko vàng.
Môi ko khô, lưỡi sạch.
Không bướu giáp, không phù, không nổi hạch ngoại vi.Khám ngực
Tim: đều, T1 T2 rõ, ko âm thổi dịch lý.
Phổi: trong, không rales.Khám bụng
Bụng mềm, di động cầm tay theo nhịp thở, không u sẹo, không vệt rắn bò, không lốt bầm máu.
Nhu động ruột 4 lần/ phút, âm sắc đẹp trầm.
Gõ dục trước gan, không gõ đục vùng thấp.
Ấn đau cùng đề kháng thành bụng sinh hoạt thượng vị với hạ sườn trái.Khám các hệ cơ sở khác:
Chưa ghi nhận căn bệnh lýĐặt vấn đề
BN nữ, 42 tuổi, nhập viện bởi vì đau bụng:
Đau âm ỉ vùng thượng vị cùng hạ sườn trái, tăng sau ăn.
Xem thêm: Tổng hợp 8+ thuốc dạ dày tốt nhất giúp dạ dày luôn khỏe mạnh
Nôn ói ngay lập tức sau ăn, ra thức ăn không lẫn máu.
Sốt, ngán ăn, sụt cân. Da niêm nhạt.
Ấn đau và đề chống thành bụng sinh sống thượng vị và hạ sườn trái.
Tiền căn: Loét dạ dày.
Chẩn đoán lâm sàngLoét dạ dày
Chẩn đoán phân biệtK dạ dày
Viêm dạ dày mạn
Biện luận lâm sàng– Loét dạ dày: vì BN đã có được chẩn đoán cách đó 1 năm. Điều trị không hay xuyên. Phải đây hoàn toàn có thể là cơn tái phát.
– K dạ dày: BN tất cả tiền căn loét dạ dày với có những triệu hội chứng đau âm ỉ thượng vị không thành cơn, chán ăn, bé sút.
– Viêm bao tử mạn: BN có tiền căn loét dạ dày với có các triệu chứng của cơn đau dạ dày sau ăn, trong thời gian dài (1 tháng).
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng
– Công thức máu, X quang quẻ bụng, rất âm bụng.
– Nội soi dạ dày, sinh thiết.
– Marker CEA, CA 19.9.
– CLO test
Kết trái cận lâm sàng
Công thức máu: Bạch cầu không tăng. Lym sút 22.4% (23-43).
Miễn dịch: CA 19.9 >1200.00 U/ml. Ngưỡng
Nội soi dạ dày: Niêm mạc phù nề, có loét to. Quan sát và theo dõi K dạ dày.
Giải phẫu bệnh
– Đại thể: vài mô d # 0,1 cm.– Vi thể: tế bào dạ dày có những tế bào dị dạng, kích hay không đồng đều. Nhân các tế bào này rất dị dạng, tỉ lệ thành phần nhân/bào tương tăng, nhân tăng sắc; họp thành dãy, thành đám hoặc thành ống tuyến đường không trả toàn, xâm nhập.Kết luận: Carcinoma tuyến đường biệt hoá kém, xâm nhập sống dạ dày.
Phẫu thuật thám sát: Chẩn đoán sau mổ: K dạ dày T4N2M1
Tiên lượng xấu.
Biện luận chẩn đoán
– Marker CA 19.9 tăng mạnh quá ngưỡng, dấu hiệu của ung thư vào hệ tiêu hóa.
– vô cùng âm, nội soi dạ dày đều cho biết niêm mạc dạ dày có những tổn thương, loét.
Bệnh án tiền phẫuI. Hành chánh:Họ thương hiệu BN: TRƯƠNG PHONG N.Tuổi: 70, Giới: Nam
II. Nguyên nhân nhập viện: U dạ dày
III. Bệnh sử:– cách NV 1 tháng, BN thấy đau nhói nghỉ ngơi vùng thượng vị sau khi ăn khoảng 1 giờ, BN ợ hơi hoặc trung tiện thể được thì hết đau. BN tự uống thuốc đông y Gastra QK9 (thành phần vỏ cây mù u) thì hết đau. BN không nôn, không bi lụy nôn, không sốt, đi ước 2-3 ngày/ lần, phân kim cương mềm, tè bình thường. BN khai sụt 3kg (59 → 56 kg) trong khoảng 1 tháng, thấy mệt mỏi, mất sức với đau thượng vị với đặc thù như trên, cường độ tăng đột biến → NV cơ sở y tế tỉnh Cà Mau, nội soi HP (-), Δ u dạ dày, θ 2 tuần (không rõ θ)– bí quyết NV 1 ngày, BN vẫn nhức thượng vị, tính chất tương tự, thấy đau và mất sức ko cải thiện, mang đến khám BV 115 Δ u dạ dày → NV– Diễn tiến từ lúc NV mang lại lúc khám: BN vẫn đau thượng vị, đặc thù tương tự, ngưng thuốc đông y cổ truyền thì nhức thượng vị tăng lên. BN tiêu phân đen, sệt, mùi hương lạ 2 lần (ngày 1 lần), lượng ít, sau thời điểm đi tiêu BN nệm mặt. BN cũng chóng mặt khi biến hóa tư ráng (đứng lên), ko nôn, không sốt.
IV. Chi phí căn:1. Phiên bản thân:– Nội khoa: bí quyết NV # 1 năm, BN đau thượng vị lúc đói hoặc sau ăn uống # 1 giờ, sau khoản thời gian ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y cổ truyền Gastra QK9 (tự mua) thì không còn đau– nước ngoài khoa: BN không mổ trước đây– Thói quen:+ hay vứt bữa, ăn không đúng giờ+ thuốc lá lá trăng tròn gói.năm, uống rượu ngày 1 lít2. Gia đình: không ghi nhận dịch lý
Hg, t°: 37°C, nhịp thở: 18 l/ph– BN tỉnh, xúc tiếp tốt– nặng 56kg, cao 1m72 (BMI= 18,9) → thể trạng bình thường2. Đầu mặt cổ– Da niêm nhạt– Không quà mắt, không tiến thưởng da– không phù– Hạch ngoại vi ko sờ chạm3. Ngực:– Nhìn: ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở– Sờ: rung thanh đều phía hai bên phế trường, mỏm tim vùng liên sườn 5 con đường trung đòn (T)– Gõ: gõ vào 2 phế truất trường.– Nghe: T1, T2 đều, rõ, tần số 84 l/ph, ko âm thổi, âm phế bào êm dịu ở 2 phế trường, không rale.4. Bụng:– Nhìn: bụng cân nặng đối, di động số đông theo nhịp thở, không u, ko chướng, ko THBH, ko quai ruột nổi, không vệt rắn bò– Nghe: nhu hễ ruột 4 lần/phút– Sờ: bụng mềm, ấn không đau, gan, lách, thận không sờ chạm– Gõ: bụng gõ trong5. Thận – tiết niệu: không ước bàng quang, rung thận (-), đụng thận (-), bồng bềnh thận (-)6. Khám hậu môn trực tràng:– Nhìn: domain authority quanh hậu môn không mụn nhọt, ko búi đau trĩ sa, ko viêm, ko sưng đỏ, đít không tung dịch, máu– Sờ: cơ thắt hậu môn co thắt tốt, lòng trực tràng trơn láng, không thấy u, tiền liệt tuyến mềm, sờ được rãnh giữa– Rút găng tay thấy phân đen, hương thơm khắm theo găng, không có dịch, máuVI. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 70 tuổi, nhập viện vì chưng u dạ dày– Triệu triệu chứng cơ năng:+ Đau thượng vị sau khi ăn+ Đi ước phân đen+ Choáng váng+ Mất sức+ Sụt cân+ Không nôn, không sốt
– Triệu xác thực thể+ Đi cầu phân đen+ Niêm nhạt
VII. Đặt vấn đề– Đau thượng vị sau ăn– Đi ước phân đen, niêm nhạt, choáng váng– Mất sức, sụt cân
VIII. Chẩn đoán lâm sàng: XHTH trên nghi vị K dạ dày
IX. Chẩn đoán phân biệt:XHTH trên nghi do u dạ dày
XHTH bên trên nghi vì loét dạ dày – tá tràng
X. Biện luận lâm sàng– BN nhức thượng vị sau ăn, sau khi ợ hơi, trung tiện, hoặc uống thuốc đông y cổ truyền thì không còn đau, hay vứt bữa, ăn uống không đúng giờ đồng hồ → nghĩ nhiều đến những bệnh lý bao tử – tá tràng.– BN tất cả đi cầu phân đen, niêm nhạt, choáng váng, nghĩ về xuất huyết tiêu hóa trên.– tác dụng nội soi cũ cho biết u hang vị → u này hoàn toàn có thể gây xuất huyết rỉ rả, xem xét yếu tố BN già, uống rượu nhiều, thấy mệt mỏi, đột ngột mất sức với sụt cân nhẹ, nghĩ về K rộng u lành tính– quanh đó ra, một ổ loét DD-TT cũng đều có biến triệu chứng xuất máu rỉ rả
XI. Đề nghị cận lâm sàng– bí quyết máu, cực kỳ âm bụng, XQ bụng đứng, XQ tim phổi thẳng, ECG– Nội soi dạ dày – tá tràng
XII. Công dụng cận lâm sàng đang có– Nội soi dạ dày – tá tràng ống mềm tất cả sinh thiết:Đáy cùng thân vị: bao gồm khối loét sùi nhơm nhở vùng thân vị thành sau, lan trường đoản cú bờ cong lớn đến bờ cong nhỏ tuổi (sinh thiết)Hang vị: viêm sung huyếtCLO test (-)
Nội soi bao tử – tá tràng
Nội soi da dày – tá tràng
– vô cùng âm bụng: không phát hiện tại bất thường– bí quyết máu:WBC 7100, neu 48.3%RBC 3.64M,Hgb 7.4 g/d
L, Hct 24,6%, MCV 67.7, MCH 20.3, MCHC 30.0 (tất cả các giảm)– Xquang tim phổi thẳng: chưa phát hiện nay bất thường
Xquang tim phổi thẳng: chưa chi nhận bất thường
XIII. Chẩn đoán xác định: XHTH trên nghi do K dạ dày
XIV. Biện luận chẩn đoán
BN có da niêm nhạt, choáng váng, CTM có các chỉ số của hồng mong giảm cho thấy tình trạng thiếu tiết mạn, đi cầu phân đen, hương thơm khắm → xác minh XHTH trên.Kết trái nội soi DD-TT cho thấy thêm khối khối loét sùi nhơm nhở vùng thân vị thành sau, lan trường đoản cú bờ cong béo đến bờ cong bé dại → u dạ dày, chưa xuất hiện kết quả GPB → chưa vứt bỏ KSA bụng không phát hiện nay bất thường, nghĩ về K dạ dày tiến trình sớm, chưa xâm lấn, di căn.
XV. Hướng điều trị:Chờ hiệu quả GPBNếu khẳng định K thì tư vấn BN phẫu thuật cắt dạ dày, hóa trị
