Không phải ai cũng được xem mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của dịch nhân. Bởi từ số đông mẫu bệnh dịch án thực tế này sẽ đến biết đúng đắn nguyên nhân, biểu lộ gây buộc phải bệnh của từng người. Cùng tham khảo 2 mẫu bệnh tật thực tế tiếp sau đây để làm rõ hơn về căn bệnh này nhé. Bạn đang xem: Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng
A. Mẫu bệnh tật viêm loét bao tử tá tràng số 1
Thông tin của dịch nhân:
Dưới trên đây là chi tiết quá trình đi khám của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng:
1. Lý do vào việnBệnh nhân đau bụng kinh hoàng và bị ngất
2. Bệnh dịch sử của người bị bệnh viêm loét dạ dàyTrước lúc nhập viện 3 tuần, người mắc bệnh đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau khỏe mạnh hơn vào lúc 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 tiếng chiều
Bệnh nhân tất cả ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, bi hùng nôn, bạn mệt mỏi, chán ăn, không trở nên sút cân
Rối loàn tiêu hóa: đi không tính phân quánh không đóng góp khuôn khoảng tầm 2 – 3 hôm đan xen với 3 – 4 hôm táo apple bón, bao gồm ngày đi ko kể 2 – 3 lần, gồm hôm không đi
Bệnh nhân có thực hiện Omeprazol 20mg vào mức 6h sáng trước bữa sáng được 2 tuần3 ngày nay những đợt đau tăng lên, bạn mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị ngất xỉu
Bệnh nhân đi khám tại khám đa khoa đa khoa tỉnh thành phố hải dương trong tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau ê ẩm vùng thượng vị, có ợ nóng
Dấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mm
Hg
Cân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút
8.1. Xét nghiệm máu
Công thức máu:
HC: 4.8T/lHST: 148 g/l
HCT: 42,5%BC: 7,78 G/l
N: 60,4%TC: 215 G/l
Đông máu: tỷ lệ Prothrombin: 120%
Sinh hóa máu:
Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/l
Creatinin 77 umol/l
Albumin 44,1 g/l
Protein : 75 g/l
HDL: 1,07 mmol/l
LDL: 3,8 mmol/l
AST: 40 u/l
ALT: 37 u/l
CRP: 0,3 mg/dl
Bilirubin tp 9 micromol/l
Bilirubin tt 3 micromol/l
Điện giải đồ:
Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml
8.2. Chẩn đoán hình ảnh
XQ tim phổi: không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không tồn tại tổn thương
Nội soi dạ dày: Bờ cong bé dại có ổ loét form size 1,5 x 2cm cùng 1 x 1,5cm, miệng dấu loét rộng, lốt loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Xung quanh miệng dấu loét gồm phản ứng viêm, có xuất máu nhẹ. Phun các thành phần hỗn hợp dung dịch urea với đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét đưa thành màu đỏ => dương tính với Hp.
III. Tóm lại của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng số 2
1. Tóm tắt bệnh ánBệnh cốt truyện với đa số triệu chứng sau:
Đau vùng thượng vị có đặc thù chu kỳ:Đau âm ỉ, có lúc đau kinh hoàng thành từng cơn, nhức lan ra vùng phía đằng sau lưngĐau theo giờ tuyệt nhất định: sau bữa tiệc 4 – 6 giờ, đau khi bụng đói
Xuất hiện sản phẩm năm, mỗi năm khoảng chừng 3 – 4 tuần
Hiện tại: thượng vị ko đau, điểm môn vị – tá tràng không đau
Rối loàn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóng
Đầy bụng, cực nhọc tiêu, tiêu rã và táo bị cắn bón có đan xen nhau
Suy nhược thần kinh: Mất ngủ, gắt gắt, stress
Các xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi hồ hết bình thường, Test cấp tốc HBs
Ag (-), HIV (-). Gồm thiếu ngày tiết nhẹ
Tiền sử bản thân: Tính chất công việc căng thẳng, giỏi uống rượu bia, nhà hàng siêu thị không đúng giờ
Hiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, người bị bệnh giảm đau vùng thượng vị, nhà hàng bình thường, đại đi tiểu bình thường, không bi thiết nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mm
Hg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày
Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp
3. Hướng xử lý viêm loét dạ dàySau khi điều trị hết đợt chống sinh, triển khai nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét
Hướng điều trị:
Điều trị toàn diệnCân đối thời gian giữa thao tác và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng mệt mỏi quá mức, không thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước trà đặc, không thuốc lá lá
Không bỏ bữa, nạp năng lượng đúng bữa, bức tốc sử dụng những một số loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn uống khó tiêu, kích ham mê dạ dày, rất nhiều thực phẩm tăng huyết acid, thức ăn cay nóng, món ăn cứng, nặng nề tiêu hóa…Điều trị bởi thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng sủa 2 – chiều 2 sau ăn. Cần sử dụng 14 ngày, chữa bệnh thêm 8 ngày nữa
Clarithromycin 500mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn. Dùng 14 ngày
Rabeprazol 20mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 thực hiện sau nạp năng lượng 1 giờ
Pepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phút
Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng sủa 1 – buổi tối 1 dùng sau ăn
Lưu ý: Tất cả những thông tin trên bệnh lý chỉ mang tính chất chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đối kháng thuốc đó cho bạn dạng thân mình hoặc giới thiệu cho người khác nhằm tránh chi phí mất tật mang.
Trên đây là hai mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng khá không thiếu thốn và bỏ ra tiết. Bạn hãy tham khảo và nỗ lực rõ quy trình khám căn bệnh để tiện lợi khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc chúng ta sớm khỏi bệnh.
Xem thêm: Chi Phí Nội Soi Dạ Dày Bao Nhiêu Tiền? Nội Soi Dạ Dày Có Đau Không
Bạn vẫn xem bạn dạng rút gọn gàng của tài liệu. Coi và mua ngay bản đầy đủ của tư liệu tại trên đây (312.83 KB, 50 trang )
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOANỘI TIÊU HÓA I - HÀNH CHÍNH●●●●●●●●Họ và tên: LÊ THỊ HGiới tính: Nữ
III. BỆNH SỬTrước nhập viện 3 ngày, người bị bệnh đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng gồm tư thay giảmđau, sau nạp năng lượng đỡ đau hơn, đi mong phân vàng, đi hơi cực nhọc thường rặn. Đến sáng sủa ngày nhập viện,bệnh nhân đau các vùng thượng vị, nhức từng cơn, khơng lan, khơng tất cả tư thế sút đau, sauăn đau không giảm, bệnh nhân đi mong phân đen kèm lẫn không nhiều máu bầm 2 lần, nôn ra ngày tiết bầmkèm thức ăn, không rõ lượng, vào cùng buổi sáng đến khám trên TTYT quận L sau đó đượcchuyển viện cơ sở y tế Đ III. BỆNH SỬ●Ghi dìm tại TTYT L:+ BN nôn máu bầm, đi ước phân đen lẫn ít máu bầm.+ domain authority niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm.●Sinh hiệu:+ Mạch 120l/p+Nhiệt độ 37o
C+Huyết áp 110/70mm
Hg+Nhịp thở 20l/p.●Làm các xét nghiệm sau:9
9+ CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 × 10 /l; PLT 167 × 10 /l.+ X- quang quẻ ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường.+ khôn xiết âm ổ bụng: gan, lách khơng lớn; túi mật khơng sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàngquang; dịch ổ bụng (-). III. BỆNH SỬ●Chẩn đoán của TTYT L: viêm dạ dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác.●Điều trị:-Thở Oxi 5l/p.-Na
Cl 0,9% 500ml x 2 chai Tiêm TM. Chai 1: tan tự do.-Cammic 250mg x 2 ống tiêm TM, nexium 40mg x 1 ống tiêm TM.Sau khi điều trị thấy BN khơng đỡ, HA cịn 80/60mm
Hg. TTYT quận Liên Chiểu chuyển BV Đà
Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa. III. BỆNH SỬ●Chuyển BV Đ: triệu chứng lúc nhập viện:+ người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
+ Sinh hiệu:- huyết áp: 120/60mm
Hg- Mạch: 65 l/p- Nhịp thở 20l/p- nhiệt độ: 37o
C.+ cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình.+ Tim những , phổi không ran.+ Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, Mc
Burney (-), gan lách không sờ thấy, khơng mong bàng quang.●Chẩn đốn: Viêm lt bao tử tá tràng/XHTH, thiếu ngày tiết Nội tiêu hóa IV. TIỀN SỬ1.Tiền căn phiên bản thân+ chưa tồn tại tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng trước đây, trước đó chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh thoảng gồm đau lâm râmthượng vị.+Chưa ghi dìm tiền sử ói ra huyết đi mong phân black trước đây.+Khơng tất cả tiền sử cần sử dụng thuốc sút đau giỏi NSAID hay xuyên. Không thực hiện rượu bia, hút thuốc lá.+ cơ chế ăn thất hay (ăn cảm thấy không được bữa), trước nhập viện xuất xắc thức đêm chăm cha trong cơ sở y tế Ung
Bướu Đà Nẵng.Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay bao tay trong công việc.+ Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính.+ chưa ghi nhận tiền căn dị ứng.2. Chi phí căn mái ấm gia đình : tía mẹ, chị em, con cháu không ghi nhận bệnh dịch đường tiêu hóa, bệnh án viêm loét dạ dàytá tràng
C.+HA 110/70 mm
Hg.●●●●BMI=19,9 : thể trạng trung bình
●●●●●●Khơng sẹo mổ cũ, khơng u cục.Bụng mềm không đề kháng, cân đối, di động các theo nhịp thở.Ấn nhức vùng thượng vị, Murphy (-), Mc Burney (-).Gan lách khơng sờ thấy.Tức vùng hậu mơn lúc đi ngồi, khó khăn đi, cịn đi phân đen
Chạm thận (-), rập ràng thận (-), rung thận (-), cầu bọng đái (-).
Các điểm nhức niệu quản (-)e. Những cơ quan tiền khác: không phát hiện phi lý VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:Bệnh nhân nữ, 40 tuổi, vào viện vì chưng đi cầu phân đen kèm lẫn không nhiều máu bầm 2 lần, mửa ra tiết bầm. Qua thăm khám với hỏi căn bệnh ghinhận:●Triệu chứng cơ năng :+ Đau thượng vị: nhức từng cơn, khơng lan, khơng gồm tư thế sút đau, sau ăn uống đau không giảm.+ mửa ra huyết bầm kèm thức ăn.+ Đi cầu phân black kèm ít máu bầm 2 lần.+ bệnh nhân đi tiểu 1.5 -2l/ng, tiến thưởng trong.+ Sau 3 ngày vào viện : vẫn tồn tại tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, khó đi, cịn đi cầu phân đen.●Triệu xác thực thể :+ da niêm mạc nhạt.+ Ấn nhức thượng vị.+ đi khám hậu môn trực tràng: ko thấy mẩu domain authority thừa tốt búi bệnh trĩ ngoại. Bao gồm 3 búi trĩ, ấn xẹp, bng phồng khơng đau, rút găngkhông máu. VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN●
Tình trạng dịp nhập TTYK Liên Chiểu:+ Mạch 120l/p; nhiệt độ 37o
C; HA 110/70mm
Hg; Nhịp thở 20l/p, sau thời điểm điều trị thấy BN ko đỡ, HA cịn 80/60mm
Hg.●Tình trạng thời điểm nhập BV Đà Nẵng+ Mạch 65 l/p; nhiệt độ 37o
CHA ; HA 120/60mm
C;HA 110/70 mm
Hg●Các dấu chứng âm tính có mức giá trị:+ Khơng xuất máu da, không sao mạch, không xoàn da, ko phù.+ ko báng bụng, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng lách to. VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN●Cận lâm sàng ở con đường trước:+ CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 g/l; PLT 167 g/l+ X- quang quẻ ngực thẳng: hình hình ảnh tim phổi bình thường
+ cực kỳ âm ổ bụng: gan, lách ko lớn; túi mật ko sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường;khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) VI. TĨM TẮT BỆNH ÁN●Tiền căn:+ chưa xuất hiện tiền sử viêm loét bao tử tá tràng trước đây, trước đó chưa từng nội soi dạ dày, thỉnh phảng phất cóđau lâm râm thượng vị.+Chưa ghi dấn tiền sử ói ra ngày tiết đi mong phân đen.+Khơng bao gồm tiền sử sử dụng thuốc sút đau giỏi NSAID hay xuyên. Không áp dụng rượu bia, hút thuốclá.+ cơ chế ăn thất thường (ăn không được bữa), trước nhập viện xuất xắc thức đêm chăm cha trong bệnh viện
Ung Bướu Đà Nẵng.+ nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay căng thẳng trong công việc.+ Viêm gan khôn xiết vi B, C, HIV âm tính.+ Khơng nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng VII. ĐẶT VẤN ĐỀ1. XHTH2. Đau thượng vị3. Trĩ4. Thiếu tiết
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:1. Chẩn đốn sơ bộ:●Bệnh chính: TD Viêm lt bao tử tá tràng nghi vì Hp/stress.●Bệnh kèm: TD trĩ nội●Biến chứng: XHTH mức độ trung bình, Thiếu tiết mức độ nặng. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:2. Chẩn đoán phân biệt:- đổ vỡ giãn tĩnh mạch thực quản- Hội hội chứng Mallory – Weiss- Ung thư dạ dày- Trào ngược bao tử thực quản- đợt đau thắt ngực do căn bệnh mạch vành- Viêm tụy cấp- Viêm gan cấp- đợt đau quặn mật
IX. BIỆN LUẬN1. XHTHa. XHTH: bệnh nhân bao gồm nơn ra huyết bầm lẫn thức ăn nên vứt bỏ trường vừa lòng ho ra máu; đi cầu phân black kèm ít máu bầm 2lần đồng thời không ghi nhấn tiền sử dùng các loại thuốc trước đây, lâm sàng ghi nhân niêm mạc nhạt, mạch 120l/p . đề xuất nghĩđến XHTH trên bệnh nhân này.b. Phân loại: bệnh dịch nhân gồm nơn ra huyết bầm kèm thức ăn,đi ước phân đen đề nghị nghĩ nhiều tới XHTH trên. Tuy nhiên thămkhám lúc này bệnh nhân khơng nơn cơ mà vẫn cịn tình trạng đi cầu phân đen đề nghị chưa thể sa thải tình trạng XHTH dướitrên người bị bệnh này.c. Cường độ xuất huyết: trên căn bệnh nhân gồm da niêm mạc nhạt, M 120l/p; HA 110/70mm
Hg, nhịp thở 20l/p (chưa có tình trạngtụt ngày tiết áp) đề xuất mức độ xuất tiết trên người bệnh này là trung bình. IX. BIỆN LUẬN IX. BIỆN LUẬN1. XHTHd. Diễn tiến của xuất huyết:+ xét nghiệm ngày vật dụng 3 sau xuất huyết.+ Sinh hiệu: Mạch 70 l/p; Nhịp thở T đôi mươi l/p; nhiệt độ37o
C; HA 110/70 mm
Hg sẽ ổn định.+ ko nôn.+ Tức vùng hậu mơn khi đi ngồi, nặng nề đi, cịn đi phân đen.+ người bệnh đi tiểu 1.5 -2l/ng, rubi trong. Kết luận: đề nghị nghĩ tình trạng xuất huyết đang tạm ổn đông đảo vẫn cịn bị chảy máu rỉ rả con đường tiêu hóa, em đề nghịlàm công thức máu 1 lần/ ngày nhằm theo dõi và review thêm chứng trạng xuất ngày tiết của căn bệnh nhân.
IX. BIỆN LUẬN1. XHTHe. Nguyên nhân: các lý do thường chạm mặt ở XHTH trên là:+ Loét dạ dày – tá tràng+ Viêm trợt dạ dày xuất huyết+ vỡ lẽ giãn tĩnh mạch thực quản+ Hội hội chứng Mallory – Weiss+ Ung thư dạ dày IX. BIỆN LUẬN1.XHTHe. Nguyên nhân:+ Loét dạ dày tá tràng: bệnh dịch nhân có tiền sử thỉnh thoảng đau lâm râm thượng vị. Bí quyết nhập viện 3ngày, người bệnh đau thượng vị, ko lan, sau nạp năng lượng đỡ đau. Cùng ngày nhập viện BN đau thượng vị với cáctính chất trên tuy nhiên đau nút độ những hơn, sau ăn uống không đỡ. Người bệnh đi cầu phân đen kèm lẫn không nhiều máubầm 2 lần, ói ra tiết bầm, kèm thức ăn. Nghĩ nhiều tới tình trạng xuất ngày tiết tiêu hóa bởi viêm lt dạdày tá tràng. Đề nghị nội soi dạ dày tá tràng.
